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最新指南卒中后呼吸系统感染气道管理专 [复制链接]

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根据《中国脑卒中防治报告》的数据我国40岁及以上人群的卒中人口标化患病率不断上升,由年的1.89%上升年的2.32%。由此推算,我国40岁及以上卒中现患人数万,其中仅年我国就约有万人死于卒中。感染是卒中患者最常见的并发症。我国缺血性卒中和出血性卒中患者合并肺炎/肺部感染的比例分别为10.1%和31.4%,均居所有卒中相关并发症的首位。呼吸系统感染(respiratorytractinfections,RTIs)影响鼻窦、咽、喉、气管或肺部。近年来,卒中后相关RTIs的研究多集中于卒中相关肺炎(strokeassociatedpneumonia,SAP)、吸入性肺炎(aspirationpneumonia,AP)和机械通气并发呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)等方面。广义而言,SAP定义为非机械辅助通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎,是加重卒中后脑损伤的重要危险因素。AP定义为由于咳嗽、吞咽反射减弱等原因,导致患者口咽分泌物、胃内容物及食物反流误吸入肺而引起肺部炎症。VAP专指卒中患者行机械通气后相关的肺部感染,是影响重症卒中患者救治成功率的关键因素之一。虽然不同类型卒中后RTIs的概念不尽相同,但都会影响患者预后,需要早期对其进行规范管理,以降低患者的感染率和致残率。鉴于此,我们联合神经内科、呼吸科及重症医学科等多学科专家共同制订指导意见,专注于卒中后全呼吸道的管理流程,包括上呼吸道和下呼吸道感染,为预防卒中后RTIs提供可参考的临床实践应用规范。1

卒中后呼吸系统感染的危险因素

本指导意见将卒中后RTIs的危险因素分为不可调控危险因素和可调控危险因素,以便于临床医护人员提前识别和干预,从而减少RTIs的风险(表1)。

推荐意见:

建议尽早识别RTIs高危因素,以指导进一步治疗,高危因素总结见表1。对甄别出2条以上不可控因素或任何1条可控因素的患者,应立刻实施预防RTIs的相关医疗措施。2

卒中后呼吸系统感染相关的风险评估方法

根据上述可控的危险因素,专家组总结了针对RTIs风险的评估方法,包括吞咽筛查、神经功能和活动能力的评估等(图1)。2.1吞咽检查

急性卒中患者应在口服药物、食物(包括水)前完成吞咽筛查,尽早识别吞咽障碍。若无电视荧光吞咽造影检查(videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)条件,可通过床旁筛查区分能经口进食和存在吞咽障碍的患者,了解吞咽障碍严重程度,制订适合患者的治疗计划和策略。

可普遍推广的吞咽障碍筛查方法要求简单、准确、可靠、安全、经济,且操作人员在床边即可完成。目前,国际上关于吞咽障碍筛查方法较多,但尚没有公认的、统一的标准。洼田饮水试验因其操作简便而普遍应用于临床,但是饮水无法评估患者吞咽其他非液态性状食物的情况。改良版容积-黏度测试作为一种安全简单的床旁工具(图2),已被验证适用于中国急性卒中患者,建议在临床推广。

2.2神经功能评估

NIHSS可用来评估卒中患者病情的严重程度。重症卒中患者的吞咽动作协调性减退,保护性咳嗽反射变弱,RTIs的风险可能增加。既往巴西的研究发现合并吞咽障碍的卒中患者NIHSS评分与肺炎发生率风险相关(OR1.17,95%CI1.01~1.36)。

2.3活动能力评估

Barthel指数(Barthelindex,BI)可对患者日常生活能力进行评定,总分范围在0~分,在临床上被广泛使用。BI评定为中度依赖(41~60分)和重度依赖(<40分)的患者需要长期卧床,依赖他人照顾,发生RTIs的风险增加。2.4一般临床观察

卒中患者出现发热、呼吸音异常、咳痰,或者实验室检查提示白细胞水平升高或降低、CRP增加,或有明确的痰培养阳性,结合影像学检查结果可作为RTIs的诊断标准。除了

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